ふりがな                              
                                           
〒ロロローロロロロ Tel (     )      ー 

  月   日(   )承り

お品代            円

送料
             円 

合計              円

お届け先
ふりがな
お名前
ご住所 & 電話番号 商品名 送料 おのし 備考
ロロロ-ロロロロ tel:(     )
ロロロ-ロロロロ tel: (     ) 




ロロロ-ロロロロ  tel :(     ) 




ロロロ-ロロロロ tel: (      ) 




ロロロ-ロロロロ tel: (      )  



ロロロ-ロロロロ tel: (      ) 

o
o

ご進物焼き菓子 ご発送お申込書

月    日〈    )発送

菓子工房 パナッシェうちだ TEL: &FAX:072-736-0700    *おかけ間違いには十分ご注意下さい。
       FAXでのご注文は必ずこちらからご連絡致します。連絡なき場合はFAXが届いていないとお考え下さい。
       *ご記入頂いたお客様の個人情報は厳重に管理し、この目的以外に使用することはありません。
       *個人情報の登録をご希望されない方は、お申し付け下さい。

【ご依頼主様】

*件数の多い方は、この用紙にご記入下さい。